被低估的「復能」：翻轉長照與尊嚴的界線，失能不再是終點 – 報導者 The Reporter

群山環抱的Tgbin桃山部落緊鄰著大安溪與雪山坑溪的匯流處，是台中和平區與苗栗交界的泰雅族部落。在綠林掩映處，矗立著「亞布運動中心」小屋，在山林裡顯得格外顯眼。少了城市中健身房裡的冷漠感，數著「1下、2下、3下」的，不是健身教練，而是照顧長輩的居家照顧服務員（簡稱居服員）；使勁在健身機器上要再把手舉高、腳再多抬一下的揮汗者，正是山裡的老人家。

不論是衰老、中風或車禍的長輩，不須下山花整天的時間就為了不到一小時的復健，免費使用的「亞布運動中心」像是送給部落族人的健康禮物，但它的出現，是因為一場嚴重意外。

桃山社區發展協會理事長亞布尤民，45歲從派出所副所長退休後，2023年，53歲的他騎摩托車返家途中被撞了。

「傷到脊椎3節，應該會癱瘓。」55歲的亞布尤民回憶，3位醫師在加護病房討論他是高位脊髓損傷，喪失自主呼吸能力，是不是該氣切？躺在床上的亞布尤民四肢不能動，內心疑惑著：「我怎麼可能連呼吸都不會？」

他不想仰賴呼吸器，用上跑步的技巧，「就深呼吸，吸兩次、吐兩次。」奇蹟般地，一週後他恢復了自主呼吸。看著他ㄧ路走過來的伯拉罕共生照顧勞動合作社創辦人林依瑩形容，「從他身上看見強大的生命意志力，身體哪邊可以動，就拚命復健跟練習。」

果真，亞布尤民一步步從「能坐」到「能站」，最後重新踏出醫院，他現在還能經營咖啡店和露營場，手沖咖啡給遊客喝。「我可以烘豆子和端咖啡，」雖然還不能跑，但他滿心感謝信仰給他的力量，「強迫自己承認現在的狀況，接受，然後努力。」

在醫院裡，他看到許多部落居民同為復健奔波。長照交通車會一路接老人上車，通常山裡乘客早上7點半就上車，到了醫院已經9點，長輩復健40分鐘，就得結束；有些偏遠部落，交通車也到不了。有天他對林依瑩說：「我想為家鄉做一個運動中心，把醫院裡的器材搬到山上來。」

亞布尤民找兒子把空地組合屋拆了，搭了小屋。曾任台中市副市長的林依瑩協助募款24萬元，她說，「我出裝潢，他出器材。 每一台他都精挑細選。」朋友奉獻了兩個十字架。亞布尤民笑著解釋：「這些都是我在醫院用過、覺得有效的器材。」

連附近位於位於苗栗泰安的Mepuwal象鼻部落患者也來這裡運動、訓練患肢，「開車只要15分鐘；如果出去豐原，就要1小時。」有族人到這裡持續運動，兩個月就回到學校當保全；還有50多歲的中風病人在住院兩個月之後，就回家1年多，錯過6個月的復健黃金期，「身體僵掉了，」亞布尤民形容，雖然這位族人有些偏癱，還能自己開車來運動，「今天他請假沒來，因為要幫孩子收成四季豆。」

縮短部落與醫院復健的距離，再由居服員協助老人家在家復能，恢復生活功能。這座自力建造的亞布運動中心，在山間部落重寫失能者復能的故事。

一旦失能，積極「復健」、在宅「復能」都不可或缺。前者是在醫療場所下，在黃金期快速恢復肌肉、骨骼機能；復能則是在家透過輔具、環境調整與日常訓練，讓失能患者完成生活任務，比如自行走到廁所，如此可以減少照顧成本。後者對於個案及家屬可能是挑戰，但能讓失能者儘可能恢復原來的日常、促進生活品質的滿意度，正是長照2.0「復能」的精髓。

「但復能服務太被低估了，」台北護理健康大學長期照護系主任陳正芬說。

陳正芬指出，政府衝長照涵蓋率，沒有好好跟人民溝通正確的長照概念，台灣人的觀念仍停留在「老了就是要被照顧，幹嘛要辛苦學習走路，你照顧我就好了」；但在長照3.0，這觀念必須徹底翻轉，她甚至建議居服員應改名為「照顧支持員」，傳達的訊息是「我不是來服務你的，而是來支持你自力生活的」，角色才會被正確理解。

復能應該融入長輩的日常生活起居。陳正芬以打掃為例，當居服員進場，「應該要針對你為什麼不能打掃，透過物理治療師合作找出原因，協助訓練恢復打掃能力，需要『與個案一起做』（doing with），而不是直接代勞，變成傳統的『幫他做』（doing for）。」

另一個問題是，不論日照或居服，長照服務提供者成功協助長輩復能時，政府的給支付金額卻反而減少，而不是獎勵。張竣傑解釋，如果個案失能程度高，服務單位收到的給付較高；「一旦你很努力，協助長輩從坐輪椅、到可以站起來、甚至可以走路，結果CMS（失能程度）級數變低，能收到的錢變少了，等於是變相的懲罰。」

有些長照單位不免擔心，個案變好、結案了，收入就少了。「不要擔心沒有案源啦，台灣愈來愈老，長照個案量會源源不絕的，」陳正芬說，反而是成功幫他復能，不論居服、個管師都會很有成就感；她主張長照3.0也必須讓成功復能的單位及服務者獲得獎勵金等的誘因，「這是多贏。」

復能是由跨專業團隊為長者搭建「回家的橋梁」，即使是在住宿機構中，當「每天的練習」乘上「時間」，身體就可能重新尋回力量。

青松健康管理部經理曾寶儀說，以前長輩住進機構，容易跌倒就約束、尿失禁就包尿布；但現在不同，「你容易跌倒，我要訓練你走路；你尿失禁、我就常帶你上廁所。」就是要讓長輩動起來。

除了機構的照顧服務員（簡稱照服員）給予復能協助，烏日青松住宿長照機構旁邊規劃了診所，面對社區開放，也方便住民就診。診所二樓的復能空間還設了廚房與中島檯，模擬回家後的生活情境，練習倒水、開冰箱、吃飯，甚至簡單烹煮，為返家後的自立生活預作準備。

復能照護耗費人力與時間，但青松健康總經理周孟賢認為，這樣的投入值得，「幫長輩復能，後續照顧反而更省力；更重要的是，能讓他們找回尊嚴。」青松還會為成功復能返家的長輩舉辦小型「畢業典禮」，慶祝新生。

不過，讓長輩重新站起來，有些家屬卻擔心得很：「他會走了，就難照顧了。」曾寶儀帶著一位長輩慢慢恢復肌力、到能扶牆走路，家屬卻非常憂慮，怕長輩回家跌倒。曾寶儀說，「我們一定是希望長輩愈來愈好，如果家屬有疑慮，我們會幫忙思考回家如何照顧。」比如說，會站 之後，不要求快練走，所到之處都安排可以扶的椅子或櫃子，或是用助行器。家人能站起來、會自己走，總是比臥床好。

陳正芬觀察，現代長者有「一跌倒就再也站不起來」、對年老失能的集體焦慮，「但你不要怕啊，失能也可以復能的。」她舉例，有位熟識的阿媽因為生病臥床3週，肌力流失，出院回家後就只能坐輪椅，哭著擔心自己「這輩子都站不起來了」；陳正芬對阿媽信心喊話，同時連結復能資源，「一個星期之後，阿媽高興到拿着助行器炫耀地走給我看。」

復能的過程並不舒服、甚至痛苦，需要旁人鼓勵與自己「想要好起來」的渴望。張峻傑說，為長輩找到「努力的理由」很重要。有位蘇澳75歲的阿公每天都上三樓去拜祖先牌位，中風之後他只能在一樓躺著，天天哭自己很不孝。張峻傑勸他：「和老師（指職能治療師等）好好學，你3個月就可以走、6個月練爬樓梯，練好你就可以去拜祖先了。」這是很大的動能，阿公第一個月就有進步，信心大增，不用人催，自己天天練腳力。故事結局當然是：阿公又能天天為祖先點炷香了 。

與其希望長輩「可以自己走路」，不如設下一個具體目標，像是「走到樓上拜祖先」，但過程是一小步一小步的拆解：先練會站起來，再練邁出步伐、才能爬樓梯。過程漫長，病人和家屬都要有耐心。

上班族陳麥蒂（化名）請一位物理治療師朋友，到家裡看過脊椎開刀後腳力不行的媽媽，朋友給了一台迷你的復健腳踏器，要老人家看最愛的電視政論節目時就踩，最好是「愈生氣就踩愈快」，出門走路也是每日功課。陳麥蒂說，當然希望媽媽可以自己走路，「那時她跌倒，我完全拉不動她，兩個人一起跌坐地上。」如果讓媽媽復能到能自己走，她的世界不會只有家裡。

「『長照』倒過來念，就是『照常』，」張竣傑解釋，讓人回到生活日常中，恢復能力；太多人誤解醫院復健出院後，就不用復能了。

跨專業服務難以精準、同時送入案家

復能的目標，是讓被照顧者重新找回原本就有的生活能力。這條路需要多種專業共同協作，但在現行制度下，專業之間的接力與分工卻被切割得零碎。

愛寧診所的醫師廖少鋒在居家醫療現場，不只要處理病人的病況，還得在關鍵時刻判斷何時該讓治療師介入復能。有位70歲阿媽，因為摔斷骨盆疼痛難耐、不敢動，長期臥床後出現褥瘡。家屬先送她去機構，又因不忍而帶回家，申請長照2.0。

「我去看她的狀況，覺得還有機會恢復，」廖少鋒說，他先照顧傷口，等病情穩定後再請長照個管師轉銜給復能團隊：先讓營養師幫阿媽增加體力，接著物理治療師接手。3個月後，阿媽竟能自己走下樓，親自開門迎接他。

面對醫療與照護間的整合缺口，已有機構嘗試組成跨專業團隊。例如瑞之盟醫事專業整合服務的成員包括語言治療師、營養師、職能治療師與物理治療師等，共同擬定復能計畫，目標是在短期內密集指導個案與照顧者，協助恢復生活能力、減輕照顧負擔。

問題在於，目前語言治療師與營養師在居家醫療中並無健保給付，只能依長照的專業給付支應。瑞之盟執行長邵健容指出，復能是跨專業合作的過程，一週只能一個專業類別進場太少了，若各別專業介入間隔太長，照顧者與個案就難以在黃金時間得到最佳成效。

例如，第一週是物理治療師、第二週是語言治療師、第三週才回到物理治療師，如此隔了兩週物理治療師才看得到個案，在這期間若動作不對、無法及時修正，這兩週的練習就可惜了。如果要多個專業每週來，個案得自費。

阿炎伯一家就是瑞之盟服務的案例。84歲的阿炎伯因肺炎、呼吸衰竭，住院將近兩個月終於出院，瘦到只剩33公斤，帶著尿管、鼻胃管、氧氣瓶回家，極度虛弱，吞嚥功能受損，連喝水都困難，他常沮喪地指著喉嚨說：「它不讓過，我也沒辦法。」

在個管師轉介下，專業團隊陸續介入，瑞之盟語言治療師李康茹設計阿炎伯的復能訓練：阿炎伯很愛唱歌，語言治療師就帶著他一起發聲練習；呼吸治療師鼓勵他吹口琴，訓練肺活量；營養師調整飲食，恢復體力。多方協助下，阿炎伯移除管路，能由口進食，品嘗食物美味，重拾過往的生活。由於阿炎伯願意自費，多種專業便能同時介入協助復能。

邵健容說：「最怕健保做健保、長照做長照；醫師與治療師之間缺乏連結。」真正的整合，必須補接上斷點。

好所宅到宅支援診所院長、家醫科醫師黃子華有親身經歷。他在雲林從事居家醫療，覺得專業服務很重要，像中風者出院回家後，應要專業服務到宅，訓練移除鼻胃管；但他跟長照個管師反映，個管師反而跟家屬說，「你不要聽信黃醫師，專業服務一週只有一次，沒有用的，你要復健就要去醫院，我幫你排交通車，一週去三趟才有用。」

成功大學老年研究所教授劉立凡2022年一篇論文與此呼應。該研究中使用專業服務的案主幾乎多為社經地位較高、家中有外籍看護者，主要原因為專業服務單價較貴，額度用得比較快，家屬擔心服務時數用光，加上復能練習需要家屬在旁協助，外籍看護就變成重要的角色。

復能計畫缺乏調整空間

事實上，復能並非新的概念，早年台北市就曾試辦「石頭湯計畫」，嘗試在社區整合醫療與長照資源，採小規模、一條龍的跨專業團隊及結合社區資源合作模式。當時參與的個管師、君蔚居家長照機構組長陳婉瑜說，「用個別化的方式復能，被照顧者整體功能進步得非常快。在社區實驗場域裡，你甚至分不清誰是照顧者、誰是被照顧者，」這樣就是成功了。

這樣復能成果，關鍵在於個管師能否展現評估需求的敏感度，並靈活調度資源。但陳婉瑜無奈解釋，這在長照2.0的制度下難以複製：「照顧計畫的變更都要經過多重討論，個管師花費時間與使用服務家屬討論後，還得經過照管中心的照專同意，若照專不同意，還得想辦法說服與反覆溝通，照專一年家訪一次，對個案的狀況掌控有限。」此外，若個管師與照專的見解不同，可能會被照專反覆退件。

楊舒琴分析，「照專一個人手上管500案，上次見到個案是一年前，根本不記得他長什麼樣子。若照專不相信個管師，個管師很多事根本沒辦法做。」

治療師只能教導居服員一次？

陳正芬也說，學生的碩士論文正研究照顧者與被照顧者復能的配對，初步發現：失能者通常會不想再多麻煩家人、照顧者也選省力的照顧方式、居家服務與復能沒有銜接，如此一來，「長照服務就一直製造『失能依賴』。」

陳正芬說，若要將「害怕失能」的無力感由長輩肩上卸下，「復能」實踐必須再加油。她舉例，日本很早就有零約束、零尿布、零臥床的「三零政策」，她希望台灣也可以做到。日本的「零臥床作戰」目的是讓長照從被動臥床照護模式，轉向促進長者自立生活；這樣的理念需要實務上照護流程、體制轉換、照護人力、智慧穿戴裝置等翻轉與落實。零臥床運動產生了多面向的益處：一是讓許多臥床的長者，原本關節攣縮，在3個月的練習後，能夠自己用助行器行走；二是降低照顧負擔， 提升長者的自理能力，長照就能變成「短照」。

陳正芬認為，零臥床運動不僅是一項照護實踐，更是一場社會運動，挑戰了傳統的照顧觀念，將照顧的重點從「照顧者的便利」轉變為「長者的尊嚴」；所以，「我們要讓臥床或使用輪椅的長輩對自己有信心，不要自我放棄。」 如果失能者可以知道，如何跟日照或居服，以及復能專業者一起合作，就可能從病床移到輪椅、再從輪椅慢慢站起來，「一天一分鐘，然後一天多次，就有可能改變人生後半場。」

復能的過程雖緩慢，專業支持讓改變一點一滴發生。阿炎伯從臥床，到能坐起、能扶著助行器站立，再到最後能夠自由行走，原本讓他煩惱的喉嚨與呼吸、吞嚥問題不復存在。採訪最後，阿炎伯親自以口琴吹奏了一曲〈望春風〉，旋律由他口中的樂器流洩，伴隨著他重獲的有力氣息。那一刻，那聲音不只是音樂，而是一段強而有力的生命節奏。